건강보험 약값 기준, 제약회사가 소송 걸 수 있을까?

보건복지부가 정한 건강보험 약값 기준 때문에 손해를 본 제약회사가 소송을 제기한 사례를 소개합니다. 이 사례는 제약회사가 건강보험 약가 기준에 대해 어떤 권리를 가지는지, 그리고 어떤 경우에 소송을 통해 구제받을 수 있는지를 잘 보여줍니다.

사건의 개요

한국릴리라는 제약회사가 보건복지부를 상대로 소송을 제기했습니다. 보건복지부는 특정 항정신병 치료제(이하 '이 사건 약품')의 건강보험 적용 기준을 변경하는 고시를 발표했는데, 이 고시에 따르면 이 사건 약품은 1차 치료제가 아닌 2차 치료제로 분류되었습니다. 즉, 다른 약을 먼저 사용하고 효과가 없을 경우에만 건강보험 혜택을 받을 수 있게 된 것입니다. 한국릴리는 이 고시 때문에 이 사건 약품의 판매량이 줄어들어 큰 손해를 입게 될 것이라 주장하며, 고시의 효력을 정지해달라는 소송을 제기했습니다.

쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 보건복지부 고시를 소송 대상으로 삼을 수 있는가? 일반적으로 고시는 소송 대상이 되는 행정처분으로 보기 어렵습니다. 하지만 이 사건 고시는 제약회사, 의료기관, 환자, 건강보험공단 사이의 법률관계에 직접적인 영향을 미치므로, 예외적으로 행정처분으로 인정되었습니다 (행정소송법 제2조).

2. 제약회사에게 소송을 제기할 자격이 있는가? 제약회사는 건강보험 관련 법규에 따라 보호받는 이익을 가지고 있으므로, 이 사건 고시에 대해 소송을 제기할 자격이 인정되었습니다 (국민건강보험법 제41조, 행정소송법 제12조).

3. 고시의 효력 정지를 위한 요건을 충족하는가? 고시의 효력을 정지하려면 '회복하기 어려운 손해'가 발생할 우려가 있어야 합니다 (행정소송법 제23조 제2항). 한국릴리는 경제적 손실과 기업 이미지 훼손을 주장했지만, 법원은 이러한 손해가 '회복하기 어려운 손해'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 단순한 경제적 손실이나 이미지 훼손만으로는 부족하고, 사업 자체를 계속할 수 없을 정도의 심각한 위기가 예상되어야 합니다.

판결

대법원은 한국릴리의 주장을 받아들이지 않았습니다. 경제적 손실과 기업 이미지 훼손만으로는 고시의 효력 정지를 위한 요건인 '회복하기 어려운 손해'를 충족하지 못한다고 판단한 것입니다. (대법원 2003. 4. 25.자 2003무2 결정 등 참조) 즉, 제약회사가 건강보험 약가 기준 변경으로 인해 손해를 입더라도, 그 손해가 사업의 존폐를 위협할 정도로 심각하지 않다면 고시의 효력을 정지시킬 수는 없다는 것입니다.

결론

이 판례는 건강보험 약가 기준과 관련된 소송에서 제약회사의 권리와 소송 요건을 명확히 제시하고 있습니다. 제약회사는 약가 기준에 대해 소송을 제기할 수 있지만, '회복하기 어려운 손해'를 입증해야만 고시의 효력을 정지시키는 등의 구제를 받을 수 있습니다. 단순한 경제적 손실이나 기업 이미지 훼손만으로는 부족하며, 사업의 존폐를 위협할 정도의 중대한 위기를 입증해야 합니다.