약값 부풀리기? 건강보험공단이 가만 안 둬!

오늘은 제약회사의 약값 부풀리기와 관련된 흥미로운 판결 이야기를 해보려고 합니다. 건강보험 재정 누수를 막기 위한 건강보험공단의 노력, 함께 살펴볼까요?

사건의 발단

한 제약회사(피고)가 원료 직접 생산 의약품에 대한 특례규정을 악용하여 약값을 부풀렸습니다. 이 특례규정은 원료의약품까지 직접 생산하는 제약회사에게 약값을 더 쳐주는 제도인데요, 피고는 원료회사의 지분을 잠시 사들였다가 특례 적용을 받은 후 바로 되파는 방식으로 부당이득을 취했습니다.

이를 알게 된 건강보험공단(원고)은 제약회사를 상대로 소송을 제기했습니다.

쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 제약회사의 약값 부풀리기가 불법행위에 해당하는가?
2. 건강보험공단이 입은 손해는 어떻게 계산해야 하는가?
3. 건강보험공단의 관리 소홀 책임은 없는가?
4. 건강보험공단이 가입자 부담금까지 청구할 수 있는가?

법원의 판단

법원은 제약회사의 행위를 기망행위로 판단하여 불법행위 책임을 인정했습니다. (민법 제750조) 원료회사 지분을 일시적으로 취득한 것은 건강보험심사평가원과 보건복지부를 속이기 위한 꼼수였다는 것이죠.

손해액 산정에 대해서는, 건강보험공단이 실제 지급한 약값과 **정상적인 약값(특례 미적용)**의 차액이라고 판단했습니다. (민법 제393조, 제763조) 제약회사가 약을 아예 팔지 않았을 것이라는 가정은 합리적이지 않다고 보았습니다.

건강보험공단의 관리 소홀에 대해서는, 비록 관리·감독에 미흡한 점이 있었더라도, 고의로 속인 제약회사에게 책임을 덜어줄 수는 없다고 판단했습니다. (민법 제396조, 제763조) 고의적인 불법행위에 대해서는 피해자의 부주의를 이유로 책임을 감경할 수 없다는 원칙을 재확인한 것입니다.

마지막으로, 건강보험공단은 가입자들이 추가로 부담한 금액까지 청구할 수 없다고 판단했습니다. (국민건강보험법 제43조 제3항, 민법 제734조) 국민건강보험법상 가입자 부담금 반환 절차는 요양기관과의 관계에서만 적용되는 것이기 때문입니다.

핵심 정리

• 원료 직접 생산 특례규정을 악용한 약값 부풀리기는 불법행위!
• 손해액은 실제 지급액과 정상 약값의 차액.
• 공단의 관리 소홀을 이유로 제약회사의 책임을 줄여줄 수 없음.
• 공단은 가입자 부담금까지 청구할 수 없음.

이번 판결은 건강보험 재정 누수를 막기 위한 건강보험공단의 적극적인 대응을 보여주는 사례입니다. 앞으로도 제약회사의 불법행위에 대한 감시와 제재가 강화되어야 할 것입니다.