의료법 위반 의료기관, 보험금 청구는 사기일까?

의료인이 아닌 사람이 의료기관을 설립하고 운영하는 것은 불법입니다. 그런데 이런 불법 의료기관에서 진료를 받고 보험금을 청구하면 사기죄가 될까요? 최근 대법원 판결을 통해 자세히 알아보겠습니다.

사건의 개요

이 사건의 피고인은 의료인 자격이 없었지만, 소비자생활협동조합 명의를 빌려 한의원과 치과를 개설하고 운영했습니다. 이 과정에서 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하고, 교통사고 환자를 진료한 후 자동차보험진료수가와 실손의료비를 청구했습니다. 검찰은 이러한 행위가 사기죄에 해당한다고 기소했습니다.

대법원의 판단

대법원은 다음과 같이 판단했습니다.

1. 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구는 사기죄에 해당한다.

국민건강보험법은 의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관만 요양급여비용을 청구할 수 있도록 규정하고 있습니다(국민건강보험법 제42조, 제44조 제1항, 제47조 제1항). 비의료인이 개설한 의료기관은 요양기관으로 인정되지 않으므로, 요양급여비용 청구 자격이 없습니다. 따라서 비의료인이 개설한 의료기관이 마치 적법한 요양기관인 것처럼 요양급여비용을 청구하는 것은 공단을 속여서 부당이득을 취하는 행위로, 사기죄(형법 제347조)가 성립합니다.

2. 자동차보험진료수가 청구는 사기죄에 해당하지 않는다.

자동차손해배상 보장법은 교통사고 피해자를 보호하기 위해 피해자가 직접 보험회사에 보험금을 청구할 수 있도록 하고, 피해자가 원하면 진료받은 의료기관에 자동차보험진료수가를 직접 지급하도록 규정하고 있습니다(자동차손해배상 보장법 제10조 제1항). 비록 의료기관이 불법적으로 개설되었다 하더라도, 면허를 가진 의료인이 실제로 진료를 했다면 보험회사는 진료수가를 지급해야 합니다. 따라서 의료기관이 불법 개설 사실을 숨기고 진료수가를 청구했다고 해도, 이는 보험회사의 지급 의무에 영향을 미치지 않으므로 사기죄의 기망행위에 해당하지 않습니다.

3. 실손의료비 청구 관련 진료사실증명 발급은 원칙적으로 사기죄에 해당하지 않는다.

실손의료보험에서 보험금 청구는 보험수익자만 할 수 있습니다. 의료기관은 진료비를 받을 수 있고, 보험수익자의 요청에 따라 진료사실증명 등을 발급해 줄 수 있을 뿐입니다. 따라서 의료기관이 불법 개설 사실을 숨기고 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급했다 하더라도, 그 사실만으로는 사기죄의 기망행위에 해당한다고 볼 수 없습니다. 다만, 특별한 사정이 있는 경우 예외적으로 사기죄가 성립할 수 있습니다.

관련 법조항 및 판례

• 헌법 제36조 제3항
• 형법 제347조
• 의료법 제33조 제2항
• 국민건강보험법 제13조, 제42조, 제44조 제1항, 제47조 제1항
• 상법 제724조 제2항, 제726조의2, 제737조, 제739조의2, 제739조의3
• 자동차손해배상 보장법 제1조, 제10조 제1항
• 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결
• 대법원 2015. 5. 14. 선고 2012다72384 판결
• 대법원 2016. 3. 24. 선고 2014도13649 판결
• 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결

결론

비의료인이 불법으로 개설한 의료기관에서 진료를 받고 보험금을 청구하는 행위는 보험 종류에 따라 사기죄 성립 여부가 달라집니다. 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구는 사기죄이지만, 자동차보험진료수가 및 실손의료비(진료사실증명 발급) 청구는 원칙적으로 사기죄가 아닙니다. 다만, 실손의료비 청구의 경우 특별한 사정이 있다면 사기죄가 될 수도 있습니다. 이번 판례를 통해 불법 의료기관과 관련된 보험사기 문제에 대한 법원의 입장을 확인할 수 있습니다.