불법 개설 의료기관 진료와 보험사기죄

의료법 위반으로 개설된 병원에서 진료받았다고 해서 보험금을 타는 것이 사기일까요? 최근 대법원 판결이 이 쟁점에 대해 명확한 기준을 제시했습니다.

사건의 개요

비의료인이 불법으로 개설한 의료기관에서, 자격을 갖춘 의료진에게 진료를 받은 환자가 보험금을 청구한 사건입니다. 검찰은 이를 사기죄로 기소했는데요, 쟁점은 병원이 불법 개설되었다는 사실을 보험사에 알리지 않고 보험금을 청구한 것이 '기망행위'에 해당하는지 여부였습니다. 이 사건은 자동차보험 진료수가 청구와 실손의료비 청구, 두 가지 유형으로 나뉘어 검토되었습니다.

대법원의 판단

대법원은 두 가지 유형 모두 '기망행위'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 즉, 불법 개설 의료기관에서 진료받았다는 사실을 숨기고 보험금을 청구했다고 해서 사기죄가 성립하는 것은 아니라는 것입니다.

• 자동차보험 진료수가 청구: 교통사고 피해자는 자동차손해배상 보장법 제10조 제1항에 따라 보험사에 직접 보험금을 청구할 수 있고, 진료수가는 의료기관에 직접 지급될 수 있습니다. 이는 피해자 보호를 위한 제도이므로, 의료기관의 개설 자격과는 무관하게 보험사는 진료수가를 지급할 의무가 있다는 것이 대법원의 판단입니다. (대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결 참조)

• 실손의료비 청구: 실손의료보험은 상법 제737조, 제739조의2, 제739조의3에 따라 상해보험과 질병보험의 규정이 준용됩니다. 따라서 보험사고 발생 시 보험수익자만이 보험사에 실손의료비를 청구할 수 있습니다. 의료기관은 진료비를 받을 권리가 있을 뿐, 보험금 청구 절차를 도울 뿐이므로 의료기관의 개설 자격이 보험사의 지급 의무에 영향을 미치지 않습니다.

판결의 의의

이번 판결은 불법 개설 의료기관에서 진료받은 환자의 보험금 청구에 대한 법적 기준을 제시했다는 점에서 큰 의미가 있습니다. 환자의 입장에서는 의료기관 개설의 적법성 여부를 알기 어려운 경우가 많고, 의료 서비스 자체는 적법하게 제공되었을 수 있기 때문에 이러한 상황을 고려한 판단으로 보입니다. 하지만, 의료기관의 불법 개설은 의료법 제33조 제2항 위반으로 엄연한 범죄행위임을 잊어서는 안됩니다. 이 판결이 불법 의료기관 운영을 정당화하는 것으로 해석되어서는 안 될 것입니다.

관련 법조항 및 판례

• 형법 제347조 (사기)
• 의료법 제33조 제2항 (의료기관 개설 자격)
• 상법 제724조 제2항, 제726조의2, 제737조, 제739조의2, 제739조의3 (보험 관련 규정)
• 자동차손해배상 보장법 제1조, 제10조 제1항
• 대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699 판결
• 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결