의사 면허 있는 사람이 병원 열었는데, 뒤에 다른 의사가 숨어있었다면? 건강보험 적용될까?

의사 면허가 있는 A씨가 병원을 열고 환자들을 진료했어요. 환자들은 건강보험 혜택을 받으며 진료를 받았죠. 그런데 알고 보니 A씨 뒤에 다른 의사 B씨가 숨어있었고, B씨가 병원을 실제로 운영한 것이었어요! B씨는 이미 다른 병원을 운영하고 있어서, A씨의 명의를 빌려 불법적으로 병원을 운영한 것이죠. (이를 '사무장 병원'이라고 부르기도 합니다) 이런 경우, 건강보험공단은 A씨 병원에 지급한 진료비를 돌려받을 수 있을까요?

대법원은 이런 경우 건강보험공단이 진료비 지급을 거부하거나 이미 지급한 진료비를 돌려받을 수 없다고 판결했습니다 (대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결).

왜 그럴까요?

국민건강보험법(국민건강보험법 제1조, 제41조 제1항, 제42조 제1항, 제47조 제1항)은 국민들에게 질병, 부상 등에 대한 예방, 진단, 치료 등의 요양급여를 제공하고, 의료법에 따라 개설된 의료기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 국민건강보험공단이 지급하도록 규정하고 있어요.

의료법(의료법 제1조, 제4조 제2항, 제33조 제2항 제1호, 제8항, 제90조)은 의료인만 의료기관을 개설할 수 있도록 하고, 한 의사가 여러 개의 의료기관을 개설하거나 다른 의사의 명의를 빌려 병원을 운영하는 것을 금지하고 있어요.

이 사건에서는 A씨가 의사 면허를 가지고 있었고, 의료법에 따라 병원 개설 허가를 받았어요. 비록 뒤에서 B씨가 불법적으로 병원을 운영했더라도, 환자들은 A씨라는 의사 면허를 가진 사람에게 정상적인 진료를 받았다는 점이 중요해요.

대법원은 국민건강보험법의 목적이 국민들에게 질병 치료 등에 필요한 요양급여를 제공하는 것이라는 점에 주목했어요. 비록 병원 운영 과정에서 의료법 위반이 있었더라도, 환자들이 적절한 진료를 받았다면 건강보험 혜택을 받을 수 있어야 한다는 것이죠.

즉, 병원 운영이 의료법 위반인 것과 환자들이 건강보험 혜택을 받는 것은 별개의 문제라는 것이 대법원의 판단입니다. 의료법 위반은 별도로 처벌하면 되는 것이죠.

물론 이 판결이 모든 사무장 병원에 건강보험 혜택을 인정해야 한다는 뜻은 아니에요. 만약 환자들이 제대로 된 진료를 받지 못했거나, 과잉진료 등의 문제가 있었다면 건강보험 적용이 제한될 수 있겠죠. 이 판결은 어디까지나 의사 면허가 있는 사람이 정상적인 진료를 했다는 전제 하에 내려진 판결이라는 점을 기억해야 합니다.